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不滿週歲嬰撞到頭狂吐 送醫急診竟是腸子出問題

日前一名不滿一歲的嬰兒在到院前2天撞到頭部,到急診前的當天下午開始狂吐,連續吐了十多次無法進食,急診醫師先考量頭部外傷的相關病史,後來覺得更像是急性病毒腸胃炎,最後經一系列檢查才發現是非典型的腸套疊。醫師有感而發表示,只要不先入為主,隨著變化不斷修正自己的思考,終究能得到最正確的診斷。

中山醫學大學附設醫院兒童急診科主任謝宗學在臉書粉專「Dr. E 小兒急診室日誌」發文指出,這名嬰兒當晚被帶到急診求助,檢傷護理師先聯絡他,詢問是要掛外科還是兒童急診內科,因頭部外傷後72小時內的嘔吐通常會被認定是相關病史,不過檢傷覺得嬰兒的眼神正常,不像頭部受到撞擊後的狀態,他也選擇相信護理師的判斷,讓嬰兒掛兒童急診看診。

謝宗學仔細詢問病史,發現2天前嬰兒頭部外傷意外,是從椅子的高度墜落,地板是磁磚材質,硬度較高,但頭部撞擊後嬰兒除了大哭外,沒有喪失意識或噁心嘔吐,到院當天下午前活力食慾還算正常,到院前6小時突然連續嘔吐超過10次,沒有吐出膽汁的跡象。

謝宗學表示,身體理學檢查發現嬰兒除了活力明顯變差外,仍意識清楚,瞳孔對光反射對稱且大小在正常範圍內,頭部表皮沒有外傷或腫脹;腹部稍微脹氣,腸蠕動稍快,壓痛檢查無法做,因為嬰兒從進入診間開始就一直哭,無法配合檢查。

謝宗學初步判斷嘔吐和頭部外傷關連不大,可能是秋冬好發的急性病毒腸胃炎。安排腹部X光檢查,發現腸氣分佈有點奇怪,在右上腹有腸氣阻塞的現象,又不像典型腸套疊在右上腹腸氣缺少或隱約有腫塊的感覺。

謝宗學表示,他為了保險起見幫嬰兒掃腹部超音波,發現在肝彎曲(hepatic flexure)下有標靶狀顯影(target lesion),是腸套疊的表現,據臨床症狀病史、腹部X光、超音波三者綜合分析後,跟典型腸套疊表現仍有出入,他決定先幫嬰兒灌腸,觀察糞便型態,發現糞便沒有腸套疊典型的果膠狀血便(currant jelly stool),是黃綠糊便,但沒有腐敗的臭味。

謝宗學指出,他再掃了一次腹部超音波,發現標靶狀顯影仍然在肝彎曲下面,沒有移動。即使症狀和檢查不完全符合典型腸套疊表現,他仍然判斷是腸套疊的機率最高,建議安排下消化道顯影劑灌流檢查,確定是否為腸套疊診斷。

謝宗學表示,在緊急在半夜聯絡放射科醫師和放射師後,和家長三人合力讓嬰兒接受下消化道顯影劑灌流攝影,確診是腸套疊,當場加壓執行腸套疊復位術,成功幫助嬰兒找到病因並解決問題。

謝宗學指出,從檢傷到腸套疊復位成功,診斷從頭部外傷到急性腸胃炎,最後到腸套疊,前後花了三個多小時,峰迴路轉的過程,終於在團隊協力下,正確診斷並做出適當的治療。

謝宗學表示,他在小兒急診室工作多年,見過各式各樣、千奇百怪的病例後,早已習慣不斷修正診斷的過程,但最重要的是不要先入為主、堅持想法,要隨著病情變化和檢查結果,滾動式修正自己的邏輯思考,終究可以得到最正確的診斷。

謝宗學指出,當累積的經驗越來越多,各種機率低的鑑別診斷也會隨之增加,要如何從眾多鑑別診斷、在不典型表現下,挖掘出正確的診斷,是這份工作最有趣的地方。

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